Volltextveröffentlichungen (13)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• lexetius.com
• openjur.de

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 vom 23.04.2002, § 275 Abs 1c S 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 2 SGB 5
  Krankenversicherung - Krankenhaus - unzutreffende Kodierung einer Neben- als Hauptdiagnose - freiwillige vorprozessuale Übergabe von Behandlungsunterlagen an MDK durch Krankenhaus - kein Beweisverwertungsverbot bei Zugang der Prüfanzeige erst nach Ablauf der ...

• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse; Kodierung einer unzulässigen Hauptdiagnose; Beweislast des Krankenhauses; Kein Beweisverwertungsverbot

• medcontroller.de
• rewis.io

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unzutreffende Kodierung einer Neben- als Hauptdiagnose - freiwillige vorprozessuale Übergabe von Behandlungsunterlagen an MDK durch Krankenhaus - kein Beweisverwertungsverbot bei Zugang der Prüfanzeige erst nach Ablauf der ...

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse; Kodierung einer unzulässigen Hauptdiagnose; Beweislast des Krankenhauses; Kein Beweisverwertungsverbot

• rechtsportal.de

  SGB V § 109 Abs. 4
  Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse; Kodierung einer unzulässigen Hauptdiagnose; Beweislast des Krankenhauses; Kein Beweisverwertungsverbot

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Gesetzliche Krankenversicherung

• aerztezeitung.de (Pressemeldung, 26.08.2015)

  Sturz in der Klinik - Vorsicht bei Kodierung!

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 65 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Fehlerhafte Hauptdiagnose und Sechs-Wochen-Frist

Besprechungen u.ä.

• medcontroller.de (Entscheidungsbesprechung)

  Keine 6-Wochen-Frist für Prüfung der Kodierung?

Verfahrensgang

• SG Hamburg, 28.11.2011 - S 6 KR 1006/11
• LSG Hamburg, 21.11.2013 - L 1 KR 158/11
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

Wird zitiert von ... (67)Neu Zitiert selbst (14)

• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs. 1 SGB V;… vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13, 21; 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 18 ff mwN;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 RdNr 14 mwN, stRspr) .

  Dieses wird in § 275 Abs. 1c S 2 SGB V dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (…vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 10; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 11) .

  Leitet die KK die Prüfung nicht spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei ihr ein und zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 Abs. 1c S 2 SGB V an, bewirkt dies - wie bereits ausgeführt - ein sich auch auf Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot (vgl BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 30;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 28) .

  Die abschließende, abgestufte Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V sanktioniert in diesem Sinne lediglich die kurze Frist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V (…vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 33 ff; dem folgend auch BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24) .

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärte (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr) .

  Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .

  Im vorliegenden Fall sind die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2009 (Fallpauschalenvereinbarung 2009 - FPV 2009) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere Anlage 1 Teil a) Fallpauschalen-Katalog 2009) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das Jahr 2009 (Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2009 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG) maßgebend (zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 18) .

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 19 ff) .

  Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (…vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 12 ff, stRspr) .

• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (…vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.

  Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .

  Hierbei kann es keinerlei Obliegenheit oder gar Pflicht der KK geben, Zweifel an der Erfüllung einer Anspruchsvoraussetzung durch substantiierten Vortrag zu untermauern (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 28 mwN).

  Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen die KK Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht hat (vgl zur Befugnis der KKn, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung zu überprüfen, zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17;… BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - für BSGE und SozR vorgesehen) .

 
• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

  Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Wie der erkennende Senat bereits entschieden hat (…BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 15 RdNr 21) , konkretisiert und sichert § 275 Abs. 1c S 2 SGB V abschließend den sich aus § 275 Abs. 1c S 1 SGB V ergebenden Beschleunigungsgrundsatz durch die Einführung einer Frist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 10;… BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 30 und 33 ff;… zur Nichtigkeit weitergehender vertraglicher Regelungen vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35 ff) .

  Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs. 1 SGB V; vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13, 21;… 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 18 ff mwN;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 RdNr 14 mwN, stRspr) .

  Dieses wird in § 275 Abs. 1c S 2 SGB V dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 10;… BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 11) .

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Wie der erkennende Senat bereits entschieden hat (…BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 15 RdNr 21) , konkretisiert und sichert § 275 Abs. 1c S 2 SGB V abschließend den sich aus § 275 Abs. 1c S 1 SGB V ergebenden Beschleunigungsgrundsatz durch die Einführung einer Frist (…vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 10; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 30 und 33 ff;… zur Nichtigkeit weitergehender vertraglicher Regelungen vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35 ff) .

  Die abschließende, abgestufte Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V sanktioniert in diesem Sinne lediglich die kurze Frist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V (vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 33 ff;… dem folgend auch BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24) .

  Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18 mwN) .

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

  Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Die Klägerin trifft das Risiko der Nichterweislichkeit der Erfüllung der tatsächlichen Voraussetzungen eines höheren Vergütungsanspruchs (vgl entsprechend BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - RdNr 14 mwN, für BSGE und SozR vorgesehen) .

  Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen auch bereits Urteil des erkennenden Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - RdNr 16 ff, für BSGE und SozR vorgesehen; Urteil des erkennenden Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - RdNr 17) .

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.

  Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

  Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …

  Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Wie der erkennende Senat bereits entschieden hat (…BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 15 RdNr 21) , konkretisiert und sichert § 275 Abs. 1c S 2 SGB V abschließend den sich aus § 275 Abs. 1c S 1 SGB V ergebenden Beschleunigungsgrundsatz durch die Einführung einer Frist (…vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 10;… BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 30 und 33 ff; zur Nichtigkeit weitergehender vertraglicher Regelungen vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35 ff) .

  Der ungenutzte Ablauf der Frist führt lediglich dazu, dass KK und MDK bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der KK im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 39 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 28 mwN) .

• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Denn nach der Rechtsprechung des Großen Senats des BSG (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 28 f) obliegt die Entscheidung über den Anspruch des Versicherten auf vollstationäre Krankenhausbehandlung allein der KK und im Streitfall dem Gericht, ohne dass diese an die Einschätzung des Krankenhauses oder seiner Ärzte gebunden sind (…vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 31) .
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - …

  Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen die KK Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht hat (…vgl zur Befugnis der KKn, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung zu überprüfen, zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - für BSGE und SozR vorgesehen) .
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 10/08 R

  Krankenversicherung - Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus - …

• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - zielgerichtete irreversible …

  Damit ist es ua zulässig, dass die KK, gestützt auf Erkenntnisse, die sie durch Befragung des Versicherten, Informationen durch andere Behörden oder aus Strukturprüfungen gewinnt, den Vergütungsanspruch ganz oder teilweise ablehnt (…zur Information durch den Versicherten über eine nicht eingetretene Transplantatabstoßung BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1; zu einem Unfall während der stationären Behandlung BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5;… zu Erkenntnissen aus einer Strukturprüfung BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R - BSGE 133, 26 und SozR 4-2500 § 275 Nr. 36, siehe aber dort, RdNr 18 ff, zur Maßgeblichkeit des zeitlichen Rahmens der PrüfvV für weiteres, sich nicht aus den Behandlungsunterlagen ergebendes Vorbringen der KKn, wenn überhaupt ein Prüfverfahren nach der PrüfvV eingeleitet wurde) .

  Bei unzulässiger Erhebung von Beweisen besteht ein Beweisverwertungsverbot für Behandlungsunterlagen des Krankenhauses oder vergleichbare Erkenntnisse (…BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 30;… BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 25; BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 17 und 24) .

  Die vom Krankenhaus freiwillig angebotenen Beweise unterliegen keinem Beweisverwertungsverbot (vgl BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 17) .

• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

  Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

  Der erkennende Senat hat diese Auslegung in seinem Urteil vom 1.7.2014 nicht auf die Zukunft beschränkt, diese Rechtsprechung in weiteren Urteilen vom 14.10.2014 bestätigt (vgl nur BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 20 f) und die Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung und Wirtschaftlichkeitsprüfung in Urteilen vom 25.10.2016 weiter konkretisiert (…vgl BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - BSGE 122, 88 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R) .
• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16

  Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

  Insbesondere schließe die dort zu Grunde gelegte "Drei-Stufen-Prüfung" eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung nicht aus (BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R Rn. 2, 20).

 
• SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausbehandlung - Prüfverfahren durch …

  Die Berufung war zuzulassen, weil das Urteil von Entscheidungen des BSG abweicht und zumindest hinsichtlich der Einordnung der hier streitgegenständlichen Prüfungen als solche nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V auf einer Abweichung von Urteilen des BSG (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - und Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13; B 1 KR 4/15 R; B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 34/13 R -) beruhen kann (§ 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG).

  geringste Anhaltspunkte für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung (BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 18 zu einem Fall, in dem die richtige Kodierung zweifelhaft war; BSG…, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 - Rn. 17 und gleichlautend Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 4/15 R und B 1 KR 25/13 R -, jeweils Rn. 17; Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 22),.

  Ob mit der Behauptung, die Auffälligkeitsprüfung betreffe regelmäßig Fälle, in denen die Krankenkasse Zweifel daran haben könne, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht habe (BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 22 und Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 26), eine Abgrenzung im Sinne eines Ausschließlichkeitsverhältnisses erfolgen soll (entweder Auffälligkeitsprüfung im Sinne des Gesetzes oder aber Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit im Sinne des 1. Senats), ist nicht sicher zu beurteilen.

  Hierfür spricht, dass der 1. Senat die Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V für nicht anwendbar erklärt (…Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;… gegenteiliges legt wiederum Rn. 16 nahe, wonach das Überprüfungsrecht der Krankenkasse auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung bestehen soll) bzw. eine Abgrenzung danach vornimmt, ob es sich um die Prüfung der "Wirtschaftlichkeit des Verhaltens" handelt (Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 27).

• LSG Baden-Württemberg, 24.04.2015 - L 4 R 1621/14

  Sozialversicherungspflicht - Tätigkeit als Übungsleiter neben Haupttätigkeit als …

  Eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens z.B. BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 34/13 R -m.w.N., in juris).
• LSG Hessen, 28.05.2020 - L 8 KR 221/18

  Gesetzliche Krankenversicherung

  Darauf, welchen Vergütungsanspruch die Klägerin auf Grund welcher konkreten Krankenhausbehandlung geltend macht, kommt es nicht an (…vgl. z.B. Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - juris, Rn. 10), sodass insoweit keine nähere Prüfung durch den Senat erforderlich ist (vgl. z.B. BSG, Urteile vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 34/13 R - juris, Rn. 8, 25. Oktober 2016 - B 1 KR 9/16 R - juris, Rn. 8 und 25. Oktober 2016 - B 1 KR 7/16 R - juris, Rn. 9).
• LSG Baden-Württemberg, 25.01.2022 - L 11 KR 236/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Beweislast bei Zahlung einer …

  Nach der Rechtsprechung des BSG war Gegenstand des § 275 Abs. 1c SGB V aF lediglich die Auffälligkeitsprüfung (…vgl zB BSG 16.07.2020, B 1 KR 15/19 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 32; BSG 14.10.2014, B 1 KR 34/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 5; BSG 25.10.2016, B 1 KR 22/16 R, BSGE 122, 88).

  Daneben waren die Krankenkassen jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (zB BSG 25.10.2016, B 1 KR 22/16 R, BSGE 122, 87; BSG 14.10.2014, B 1 KR 34/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 5).

  Wenn sich aus den Angaben des Krankenhauses Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist, und/oder das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus jedenfalls auf Anforderung der Krankenkasse die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben (zB BSG 14.10.2014, B 1 KR 34/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 5).

• SG Kassel, 04.05.2016 - S 12 KR 72/16

  Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung

  Zur Rückforderung und Aufrechnung einer zunächst auf entsprechende Rechnungsstellung nach § 275 Abs. 1c SGB V im Jahr 2014 vorbehaltslos gezahlten Aufwandspauschale, wenn die Krankenkasse zuvor beim MDK zur Rechnungsprüfung ausdrücklich eine Auffälligkeitsprüfung in Auftrag gibt, dabei gegenüber dem MDK auch entsprechende Aufälligkeiten explizit benennt, den Prüfauftrag auf diese Auffälligkeiten stützt, ihn auf der Grundlage dieser am konkreten Einzelfall orientierten Auffälligkeiten spezifiziert, der MDK in seiner anschließenden Prüfanzeige gegenüber dem Krankenhaus unter ausdrücklichem Verweis auf § 275 Abs. 1c SGB V und zur Wahrung der dortigen 6-Wochen-Frist diese Auffälligkeiten im Einzelnen in Bezug nimmt, insoweit beim Krankenhaus zur Rechnungsprüfung eine Reihe von konkret benannten Krankenunterlagen anfordert oder aber auch im Rahmen einer Krankenhausbegehung vor Ort Einsicht in die Krankengeschichte des konkreten Behandlungsfalles nimmt, die anschließende Rechnungsprüfung des MDK die ursprüngliche Rechnungsstellung des Krankenhauses bestätigt, eine Rechnungskürzung danach unterbleibt, die Krankenkasse im Weiteren die seitens des Krankenhauses ausdrücklich unter Verweis auf § 275 Abs. 1c SGB V in Rechnung gestellte Aufwandspauschale vorbehaltslos ausgleicht, sie später dann aber mit der Begründung zurückfordert und mittels einfachem Zahlungsavis aufrechnet, dass lediglich eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der ursprünglichen Krankenhausabrechnung erfolgt sei, die mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteile vom 01.07.2014, B 1 KR 29/13 R sowie vom 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R, B 1 KR 26/13 R und B 1 KR 34/13 R) keinen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V begründe, u.a. das vorgenannte Urteil vom 01.07.2014 dann aber bei der vorbehaltslosen Zahlung der Aufwandspauschale sowohl durch einen entsprechenden Terminbericht als auch die anschließend im Wortlaut erfolgte Veröffentlichung auch bereits bekannt war.

  Im Anschluss an Urteile des Bundessozialgerichtes (BSG) vom 01.07.2014, B 1 KR 29/13 R und vom 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R, B 1 KR 26/13 R und B 1 KR 34/13 R gelangte die Beklagte dann jedoch im Weiteren vorliegend und in mehr als 100 weiteren Abrechnungsfällen des Jahres 2014, in denen die Beklagte die Aufwandspauschale im Anschluss an entsprechende Rechnungsprüfungen durch den MDK noch in 2014 vorbehaltlos gezahlt hatte, zu der Auffassung, dass die Aufwandspauschale hier zu Unrecht entrichtet worden sei.

  Kommen Krankenhäuser diesen erweiterten Pflichten nach, obwohl sie hierzu an sich weder gesetzlich noch vertraglich verpflichtet gewesen wären, besteht auch und gerade insoweit kein Verwertungsverbot (vgl. BSG, Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 34/13 R).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 187/16
  Denn es handelt sich nicht um eine Auffälligkeitsprüfung, sondern um eine Mitwirkung des MDK zugunsten des beweisbelasteten Krankenhauses, um diesem die Möglichkeit zu eröffnen, seinen aus § 301 SGB V abzuleitenden Informationsobliegenheiten bzw. eventuellen aus dem Landesvertrag abzuleitenden Auskunfts- und Mitteilungspflichten zu entsprechen (…zum Ganzen grundlegend BSG, Urt. v. 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, juris Rn. 17 ff.;… nachfolgend Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R -, juris Rn. 16; Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, juris Rn. 20 ff.;… Urt. v. 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R -, juris Rn. 18;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R -, juris Rn. 24 f.;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, juris Rn. 12;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, juris Rn. 23 ff.;… zuletzt Urt. v. 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R -, juris Rn. 11).

  Um die sachlich-rechnerische Richtigkeit geht es beispielsweise bei der Überprüfung der richtigen Kodierung, insbesondere von Haupt- und Nebendiagnosen, und Abrechnung (…vgl. BSG, Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R -, juris Rn. 17; Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, juris Rn. 27;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, juris Rn. 23).

• LSG Baden-Württemberg, 03.11.2020 - L 11 KR 2249/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Aufrechnung durch die Krankenkasse - …

  Darauf, welchen Vergütungsanspruch die Klägerin auf Grund welcher konkreten Krankenhausbehandlung geltend macht, kommt es nach der Rechtsprechung des BSG nicht an (vgl zB BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, juris Rn 10), sodass insoweit keine nähere Prüfung durch den Senat erforderlich ist (vgl zB BSG 14.10.2014, B 1 KR 34/13 R, juris Rn 8; BSG 25.10.2016, B 1 KR 9/16 R, juris Rn 8; BSG 25.10.2016, B 1 KR 7/16 R, juris Rn 9; BSG 30.07.2019, B 1 KR 31/18 R, juris Rn 8; BSG 17.12.2019, B 1 KR 19/19 R, juris Rn 9).
• LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

  Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - Prüfung …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 459/16

  Aufwandspauschale; Spezialisierte stationäre palliativmedizinische …
• SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Prüfung der Abrechnung von …
• SG Detmold, 31.03.2016 - S 3 KR 182/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale für die Prüfung eines Behandlungsfalls durch den …
• LSG Baden-Württemberg, 17.07.2015 - L 4 R 3257/13

  Betriebsprüfung - Beitragsnachforderung - Beitragspflicht von Zuwendungen der LBS …
• LSG Schleswig-Holstein, 24.08.2022 - L 5 KR 166/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Verjährungs- und Ausschlussfrist …
• LSG Baden-Württemberg, 25.03.2022 - L 4 KR 983/19

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Arzneimittelversorgung - …
• LSG Baden-Württemberg, 22.03.2022 - L 11 KR 597/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung einer partiellen …
• LSG Baden-Württemberg, 21.11.2023 - L 11 KR 3288/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung der Nebendiagnosen B37.88 …
• LSG Baden-Württemberg, 16.10.2015 - L 4 KR 3748/13

  Krankenversicherung - Anspruch eines Krankenhauses auf Vergütung einer allogenen …
• LSG Baden-Württemberg, 24.04.2020 - L 4 KR 3159/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnung von Fallpauschalen - …
• SG Aurich, 19.05.2016 - S 18 KR 188/15
• BSG, 21.06.2021 - B 1 KR 25/20 B

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - kein …
• LSG Baden-Württemberg, 22.01.2020 - L 5 KR 3874/17

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Verdacht einer …
• LSG Baden-Württemberg, 02.06.2021 - L 5 KR 2088/19

  Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - Modell der …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 29.09.2021 - L 11 KR 472/17

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• LSG Berlin-Brandenburg, 28.05.2021 - L 9 KR 334/19

  Strahlenbehandlung - Mehrfachkodierung - Zielvolumen - Körpervolumen - …
• LSG Baden-Württemberg, 23.02.2018 - L 4 KR 1055/15
• SG Detmold, 04.02.2016 - S 24 KR 380/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale für ein sozialmedizinisches Gutachten durch den …
• LSG Baden-Württemberg, 22.02.2022 - L 11 KR 1308/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Implantation eines Medizinprodukts …
• LSG Hessen, 25.07.2016 - L 8 KR 235/16

  Zulassung der Berufung; Grundsatzberufung oder Verfahrensberufung; Fehlerhafte …
• LSG Hamburg, 22.04.2021 - L 1 KR 12/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - multimodale Komplexbehandlung eines …
• LSG Hessen, 20.12.2018 - L 8 KR 385/14

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• LSG Baden-Württemberg, 23.02.2018 - L 4 KR 1056/15
• SG Kassel, 24.01.2018 - S 12 KR 252/17

  Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung
• LSG Schleswig-Holstein, 25.01.2022 - L 10 KR 128/17

  Krankenversicherung - Prüfung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den …
• SG Osnabrück, 27.05.2015 - S 46 KR 405/13

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Differenzierung zwischen …
• SG Düsseldorf, 30.11.2016 - S 47 KR 196/13
• SG München, 01.10.2020 - S 44 KR 1602/17

  Entstehung des Vergütungsanspruchs, Kein Vergütungsanspruch, …
• LSG Hessen, 30.04.2020 - L 8 KR 339/17
• SG Detmold, 09.11.2017 - S 3 KR 486/15
• LSG Baden-Württemberg, 12.10.2020 - L 11 KR 571/20
• LSG Baden-Württemberg, 22.11.2017 - L 4 R 238/14
• LSG Hessen, 30.04.2020 - L 8 KR 354/17
• SG Berlin, 09.11.2015 - S 81 KR 2480/12

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallpauschalenvergütung - Kodierung eines …
• LSG Baden-Württemberg, 27.02.2015 - L 4 KR 2536/13
• LSG Baden-Württemberg, 25.04.2023 - L 11 KR 3494/20
• SG Hamburg, 19.07.2019 - S 6 KR 1786/15
• LSG Baden-Württemberg, 22.03.2019 - L 4 KR 4359/17
• LSG Baden-Württemberg, 06.10.2016 - L 5 KR 2808/16
• LSG Baden-Württemberg, 06.10.2016 - L 5 KR 2807/16
• LSG Baden-Württemberg, 06.10.2016 - L 5 KR 2802/16
• SG Itzehoe, 31.01.2023 - S 26 KR 106/19

  Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des …
• LSG Baden-Württemberg, 15.01.2018 - L 4 KR 3765/17
• LSG Baden-Württemberg, 06.10.2016 - L 5 KR 2803/16
• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.04.2016 - L 4 KR 376/15
• LSG Niedersachsen-Bremen, 01.12.2015 - L 4 KR 377/15
• LSG Baden-Württemberg, 27.02.2015 - L 4 R 1083/14
• LSG Baden-Württemberg, 10.12.2021 - L 4 KR 246/20
• LSG Baden-Württemberg, 23.02.2018 - L 4 R 1147/16
• LSG Niedersachsen-Bremen, 23.11.2015 - L 4 KR 145/15
• LSG Baden-Württemberg, 14.08.2015 - L 4 KR 1959/14
• SG Osnabrück, 21.05.2015 - S 46 KR 405/13

  Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Vergütung einer stationären …
• SG Neuruppin, 09.02.2022 - S 20 KR 1/19
• SG Neuruppin, 09.02.2022 - S 20 KR 240/16
• SG Osnabrück, 02.07.2015 - S 13 KR 548/12
• SG Braunschweig, 27.04.2023 - S 59 KR 1277/21